Искусственные коронки и их виды. Виды искусственных коронок
Установка искусственных коронок является одной из наиболее востребованных процедур в современной стоматологии. Если в тканях зуба имеются значительные дефекты, устранение которых путем пломбирования или установки вкладки невозможно - без искусственной коронки просто не обойтись. Потеря зуба путем травматизации или в связи с недееспособностью больного зуба является состоянием, требующим стоматологической коррекции, так как нарушается и внешний вид, и функциональные способности челюсти. Установка искусственной коронки является достаточно быстрой, безболезненной и доступной процедурой, которую предоставляет на сегодняшний день практически каждая стоматологическая клиника.
Какие бывают виды искусственных коронок на зуб
Пациенту предоставляется огромный выбор разнообразных видов искусственных коронок. Компетентный стоматолог обязательно поможет пациенту в выборе, учитывая индивидуальные потребности и возможности каждого пациента. По назначению все искусственные коронки делятся на восстановительные, то есть такие, которые восстанавливают нарушенную анатомическую форму естественного зуба, а также опорные - коронки, которые обеспечивают фиксацию мостовидных протезов. В зависимости от материала, из которого изготовлена искусственная коронка, различают такие виды коронок:
- металлические - изготовленные из сплавов благородных и неблагородных металлов:
- литые - изготавливаются методом выливания коронки из металла по заранее приготовленной форме;
- штампованные - коронки, которые изготавливаются путем штамповки их из специальных дисков или гильз;
- неметаллические - коронки, которые изготавливаются из фарфора или пластмассы;
- комбинированные - коронки, основа которых является металлической, а облицовка фарфоровая или пластмассовая.
Основные требования, которым должны отвечать искусственные коронки
Искусственные коронки должны отвечать конкретным требованиям, так как могут негативно влиять на ткани пародонта опорных зубов и организм пациента в целом. Таковыми требованиями являются следующие обязательные условия:
- коронка не должна завышать прикус и ограничивать движения нижней челюсти;
- категорически запрещено плотное прилегание коронки к тканям зуба, особенно в области его шейки;
- коронка не должна нарушать эстетические нормы;
- длина коронки не должна превышать глубины зубодесневой бороздки;
- толщина края искусственной коронки не должна превышать объём зубодесневой бороздки;
- край коронки по ширине должен быть таким же, как ширина сформированного в зубе уступа.
Показания и противопоказания к установке искусственной коронки
Следующие состояния являются прямыми показаниями к установке искусственной коронки:
- разрушение твердых тканей зуба в результате патологического процесса, такого как кариес, флюороз и другие;
- аномалии цвета, структуры и формы зуба;
- необходимость восстановления формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической их стираемости;
- фиксация некоторых видов протезов;
- необходимость шинирования зубов при заболеваниях пародонта;
- временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;
- конвергенция, выдвижение или дивергенция зубов.
Противопоказаниями к установке искусственной коронки являются наличие хронического воспаления периодонта, острый воспалительный процесс пародонта, наличие значительной патологической подвижности зубов, а также наличие зубных отложений.
Процедура изготовления коронки: основные этапы
Процедура изготовления искусственной коронки может занимать временной промежуток от недели до месяца, и состоит из нескольких этапов:
- На первом этапе производится одонтопрепарирование зуба и получение необходимых оттисков, отливка модели искусственной коронки и ее гипсовка в окклюдатор. Далее производится моделирование зубов, получение штампов и непосредственно штамповка.
- На втором этапе производится примерка искусственной коронки и определение ее цвета, шлифовка и полировка коронки.
- Последним этапом является установка и фиксация искусственной коронки.
На время, необходимое для изготовления искусственной коронки, зуб не должен оставаться открытым. Поэтому производится изготовление и установка временных коронок , которые помогают защитить зубы от механической травматизации и негативного влияния патологических микроорганизмов. Кроме того, временная коронка позволяет восстановить функциональные возможности зуба до установки постоянной искусственной коронки.
Цельнолитые коронки изготавливаются из медицинских сплавов и металлов в зуботехнических лабораториях при помощи технологии литья. Они предназначены для избавления от явных дефектов зубного ряда. Эти приспособления применяются в стоматологии с целью восстановления естественной формы зубов, а также как опорные и фиксирующие элементы для протезов.
Цельнолитые зубные коронки могут быть установлены пациенту при наличии следующих показаний:
- Повреждения коронковых частей зубов.
- Наличие неосознанных сокращений жевательной мускулатуры.
- Аномальные размеры, локализация и форма зубов.
- Патологический прикус.
- Патологии окклюзии.
- Необходимость размещения опорных и фиксирующих кламмеров на зубах.
- Бруксизм.
- Аномальная истираемость зубов.
Важно! При наличии кариозных патологий и других причин разрушения зубных тканей коронки устанавливаются только в тех клинических ситуациях, когда невозможно устранить дефекты с использованием пломбирования или установки вкладки.
Стоимость на установки зависит от конкретной стоматологической клиники и используемых при изготовлении конструкций материалов. В конечную цену включаются затраты на панорамный рентгеновский снимок, установку временного протеза, непосредственно на изготовление цельнометаллического изделия и его установку.
циркониевых коронках .
Из каких сплавов бывают
В перечень материалов, которые подходят для изготовления таких конструкций, входят:
- сплав хрома и кобальта
- сплав хрома и никеля
- сплавы с высоким содержанием титана
- сплавы с содержанием драгоценных металлов (благородные сплавы)
Интересный факт! Титан устойчив к воздействию агрессивных факторов, не темнеет и не провоцирует развитие аллергических реакций, поэтому часто включается в состав сплавов для изготовления зубных литых протезов. А сплавы с включением золота в состав отличаются пластичностью, благодаря чему обеспечивают точность прилегания к десне.
Цельнолитые коронки также подразделяются на такие разновидности:
- металлические с напылением
- металлические без напыления
- металлические с керамической облицовкой
- комбинированные мостовидные протезы
Конструкции без напыления обычно изготовлены из полированного металла, отличаются низкой стоимостью, но зачастую не устраивают пациентов из-за неэстетичного внешнего вида. Металлические конструкции с напылением “под золото” выглядят более привлекательно. Однако напыление может негативно влиять на слизистую выстилку полости рта.
Цельнолитые коронки с облицовкой покрываются керамическим материалом и выглядят наиболее эстетично. Для долговечности необходимо соблюдать рекомендованные правила ухода. Комбинированный протез изготавливается из нескольких протезов из металлокерамики (которые охватывают область улыбки) и из цельнолитых коронок.
Противопоказания
У цельнолитых коронок много противопоказаний - например, воспалительные заболевания полости рта или чувствительность к используемым сплавам.
Плюсы и минусы
В перечень преимуществ цельнолитых конструкций следует включить:
- Высокая точность прилегания внутренней поверхности литой коронки к культе зуба. Это важно для предотвращения попадания между коронкой и зубом слюны, патогенов, остатков пищи.
- Возможность учета индивидуальных особенностей строения зубов пациента при изготовлении коронок.
- Возможность напыления для улучшения эстетических свойств коронки.
- Превосходная износостойкость и прочность готового изделия, благодаря чему цельнолитые конструкции считаются очень надежными и могут прослужить довольно долго - срок их использования может превысить 10 лет при условии соблюдения рекомендаций врача.
- Возможность восстановления естественного строения жевательной поверхности зубов, что обеспечивает и возвращение их полноценной жевательной функции.
- Воссоздание приемлемых межзубных контактов.
- Отсутствие необходимости в глубоком препарировании. При установке литых коронок требуется обточка зубов на 0,8 миллиметра.
- Инертность к тканям организма, отсутствие негативного влияния на них.
- Доступная стоимость изготовления и установки цельнолитых конструкций.
В список минусов применения литых конструкций можно отнести:
- необходимость стачивания поверхности зубов
- высокий уровень теплопроводности конструкций (если пульпа опорного зуба расположена близко, пациент может чувствовать дискомфорт)
- избыточная стираемость зубов на противоположной челюсти при постоянном контакте
- возможность аллергической реакции на компоненты сплава: хром, никель, бериллий
Внешний вид цельнолитых конструкций также можно отнести к разряду недостатков: из-за оттенка, не соответствующего естественному цвету эмали, такой зубозаменитель устанавливают чаще на жевательные зубы. Однако, этот недостаток можно обойти при использовании литых протезов с керамической облицовкой.
Отличия от металлокерамики и штампованных коронок
Металлические могут изготавливаться способом литья или же при помощи штамповки. Штамповка предполагает получение готовой конструкции из специальных гильз, обработанных особым образом и покрытых напылением. При необходимости изготовления моста штампованные микропротезы соединяются между собой способом пайки. Сейчас эта технология является несколько устаревшей, но до сих пор применяется в некоторых медицинских учреждениях.
Литые отличаются от штампованных более совершенным методом изготовления, который позволяет добиться оптимального прилегания конструкции к зубу, предотвращая избыточное давление на десну. При изготовлении путем литья используется заранее подготовленный слепок, а при штамповке нужная форма конструкции достигается при помощи выдавливания. Литые коронки обеспечивают более качественное пережевывание пищи, также при их установке минимизируется вероятность воспаления пародонта.
Срок службы литых изделий существенно превышает таковой для штампованных конструкций. Это объясняется тем, что материал для штамповки более мягкий и тонкий, поэтому он более подвержен деформации и истиранию.
Преимуществом литых металлических коронок перед металлокерамическими конструкциями является доступная цена. Цельнолитые изделия являются довольно бюджетным вариантом, поэтому именно их чаще всего выбирают различные категории пациентов.
Таким образом, цельнолитые коронки являются приоритетными при необходимости корректирования ряда стоматологических проблем.
Этапы установки
При необходимости установки цельнолитых коронок соблюдаются следующие этапы:
- Подготовка: санация полости рта пациента, коррекция пульпита и кариеса при необходимости, осуществление пломбирования корневых каналов
- Обтачивание поверхности опорного зуба
- Получение оттиска зуба и всего зубного ряда при помощи силиконовых масс
- Подготовка слепков (восковых коронок) и их передача в зуботехническую лабораторию для возможности изготовления формы для литья конструкции
- Отливка изделия
- Примерка
- Фиксация конструкции в полости рта пациента. Если нет необходимости в доработке, пациент не испытывает дискомфорта при смыкании зубозаменителей с зубами-антагонистами, то конструкция фиксируется при помощи постоянного цемента
Обратите внимание! Пока производится изготовление постоянных заменителей зубов, пациенту могут быть назначены временные изделия, необходимые для ускорения адаптации десен к протезным конструкциям.
При выборе литых микропротезов с облицовкой процесс изготовления конструкции включает также и нанесение на основу из металла керамического материала, а также глазуровку конструкции.
Факт! Цельнолитые конструкции чаще всего применяются при протезировании нижних вторых и третьих моляров, верхних третьих коренных зубов, верхних вторых моляров.
Что может быть основой для установки цельнолитой коронки?
Есть несколько вариантов, а именно:
- Обтачивание зуба и надевание на него готовой коронки. Этот вариант используется, если не проводилась депульпация зуба. Перед установкой конструкции стачиваются поверхностные зубные ткани (на 3-4 мм со всех сторон). Такое уменьшение необходимо для того, чтобы можно было использовать ту толщину протеза, которая обеспечит выдерживание давления во время процесса жевания.
- Установка культевых вкладок. Очень популярная методика. Устанавливаемая конструкция включает штифт и протез. При подготовке врач удаляет часть зуба и создает в зубной ткани углубление на одну треть глубины. В это углубление специалист устанавливает вкладку, изготовленную по модели, которая отлита из специальной пластмассы. Вкладку фиксируют с помощью цемента. Эта методика позволяет восстанавливать зубы, которые были разрушены на 70%. Материалы для изготовления вкладки - металлические сплавы, металлокерамика.
- Установка микропротеза на штифт при уже удаленном зубе. При этом производится прокол слизистой, после которого врач делает углубление в кости и проводит установку штифта. На штифт надевают переходник (абатмент). На этот переходник устанавливают литую коронку.
Особенности ухода за ротовой полостью после установки литых коронок
Установка цельнолитых конструкций не требует специфического ухода за ротовой полостью. Важно регулярно чистить зубы, наблюдать за деснами. В случае гингивита или пародонтоза иногда производится расцементирование литых изделий. При условиях правильного изготовления, корректной установки и соблюдении гигиены ротовой полости цельнометаллические коронки могут прослужить до 15-20 лет.
Надежность, безопасность, долговечность и функциональность позволяют широко использовать эти изделия в стоматологической практике. Несомненным достоинством этих микропротезов является и их приемлемая стоимость, что в ряде случаев является приоритетным критерием для пациентов. Конечно, цены в разных медицинских учреждениях могут отличаться, но все же они везде остаются достаточно доступными.
Установка цельнолитых коронок позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с некоторыми стоматологическими проблемами.
Статья носит информационный характер.
Это устаревший метод протезирования, который не применяется в сети клиник "Зуб.ру". В нашей сети используются только современные материалы и технологии.
Рекомендуем вам ознакомиться с информацией о более современных и безопасных аналогах - например,
Разрушение или травматический отлом значительной части коронок передних зубов и премоляров, когда невозможно их восстановление при помощи пломб или вкладок;
Аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые по какой-либо причине невозможно устранить ортодонтическими методами; - патологическая стираемость твердых тканей зубов;
Флюороз, клиновидные дефекты;
Аномалии развития твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез);
Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.);
Несоответствие имеющихся искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и мостовидных протезов эстетическим и другим требованиям;
Включенные дефекты зубных рядов.
Металлокерамические коронки и мостовидные протезы могут применяться также в качестве шинирующей конструкции при пародонтите легкой и средней степени тяжести. Каждое из этих показаний следует увязывать с конкретной ситуацией.
Например, при значительном кариозном разрушении или травматическом отломе большей части коронок естественных зубов перед применением металлокерамических протезов необходимо изготовить литые культевые штифтовые вкладки.
Это обусловлено тем, что при значительном кариозном разрушении передних зубов и премоляров твердые ткани их коронок очень ослаблены и под влиянием окклюзионной нагрузки могут отломиться вместе с укрепленной на них металлокерамической конструкцией.
Опасность такого осложнения резко возрастает у пациентов с аномалиями зубов и прикуса, парафункциями жевательных мышц (бруксизм). При травматическом отломе значительной части коронки зуба литая культевая штифтовая вкладка необходима для улучшения фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов.
Аномалии развития передних зубов (величины и формы) у взрослых, несомненно, являются показанием к применению металлокерамических коронок, так как пластмассовые коронки не удовлетворяют возросшим функциональным, профилактическим и эстетическим требованиям.
Фарфоровые коронки в наибольшей мере отвечают эстетическим нормам, превосходя в этом отношении даже металлокерамические конструкции. Однако фарфор хрупкий, и они ломаются при усилиях на изгиб под влиянием окклюзионной нагрузки.
Это особенно касается пациентов с глубоким прикусом, прогнатическим и прогеническим соотношением зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием, парафункциями жевательных мышц (бруксизм) и патологической стираемостью твердых тканей зубов.
В этих случаях предпочтение следует отдавать металлокерамическим коронкам, которые обладают не только высокими эстетическими качествами фарфоровых коронок, но и преимуществами прочных цельнолитых протезов. Что касается аномалий положения передних зубов у взрослых, то здесь показано ортодонтическое лечение.
Однако в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей аппаратное исправление положения зубов более длительно, чем у детей, не всегда дает положительные результаты, чаще, чем в детском возрасте, наблюдаются рецидивы и другие осложнения.
Все это заставляет многих взрослых пациентов отказываться от такого лечения. В этих случаях после депульпирования зубов применяются металлокерамические коронки и мостовидные протезы и литые культевые штифтовые вкладки с измененной осью наклона этих зубов.
При патологической стираемости твердых тканей зубов фарфор является не единственным материалом для облицовки цельнолитых протезов. Наряду с керамикой в таких случаях применяется высокопрочная пластмасса (изозит и др.).
В связи с тем, что при этой патологии имеется опасность откола керамики, для достижения высокого эстетического эффекта достаточно облицевать только те коронки и фасетки, которые у данного пациента видны при разговоре и улыбке. Чаще всего это протезы в области резцов, клыков и первых премоляров, реже вторых премоляров, еще реже - первых моляров.
Поэтому при решении вопроса, какие коронки и фасетки цельнолитого металлокерамического протеза у данного больного необходимо облицевать керамикой, нужно поговорить с ним и определить зубы, которые будут видны. Именно эти коронки и фасетки целесообразно облицевать фарфором, а остальные части протеза в области моляров верхней и нижней челюстей лучше оставить полностью металлическими.
Окклюзионный контакт на металлических коронках и фасетках в области указанных зубов верхней и нижней челюстей обеспечивает стабильность межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и благоприятные условия для конструирования металлокерамических протезов в области передних зубов и премоляров. Кроме того, для предотвращения откола фарфора мы рекомендуем поверхности смыкания коронок и фасеток в области моляров и вторых премоляров оставлять металлическими.
Вестибулярные и жевательные поверхности первых, а иногда и вторых премоляров и всех передних зубов целесообразно облицевать керамикой. Такие протезы, полностью удовлетворяя эстетическим требованиям, длительное время могут противостоять повышенной окклюзионной нагрузке и стиранию.
С этой же целью лучше вначале сделать протезы съемные, несъемные или их комбинацию (по показаниям) в области боковых зубов, восстановить высоту прикуса, а затем изготовить и укрепить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов.
Что касается флюороза, клиновидных дефектов и нарушенного амелогенеза, то при этих видах патологии показания к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов довольно широки.
Если при клиновидных дефектах еще можно восстановить целость коронок естественных зубов различными пломбировочными и композиционными материалами, то при флюорозе и нарушенном амелогенезе такой возможности нет. При этих видах патологии показаны металлокерамические коронки.
Фарфоровые коронки менее прочны и чаще ломаются. Эстетический дефект коронок естественных зубов, особенно передних (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.), в настоящее время является одним из наиболее частых показаний к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов.
Старые конструкции искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и паяные мостовидные протезы подлежат замене не только по соображениям эстетики, но и потому, что не отвечают также функциональным и профилактическим требованиям.
Касаясь показаний к применению металлокерамических протезов при дефектах зубных рядов, необходимо помнить, что их целесообразно применять только при включенных дефектах зубных рядов (III и IV класс по Кеннеди) и отсутствии 1-2 зубов.
При больших дефектах зубных рядов применение металлокерамических протезов связано с риском откола керамической облицовки. У пациентов с интактным пародонтом в области передних зубов такие протезы можно применять и при отсутствии трех зубов, так как в этом отделе зубной дуги окклюзионная нагрузка меньше, чем в области премоляров и моляров.
Нецелесообразно применение консольных металлокерамических протезов, особенно при концевых дефектах в боковых отделах зубных дуг. Риск использования таких протезов меньше, когда антагонистами являются искусственные зубы съемных протезов.
Мы не можем согласиться с авторами, которые считают пародонтит противопоказанием к применению металлокерамических протезов и убеждены, что при пародонтите легкой и средней степени тяжести металлокерамические коронки и мостовидные протезы применять можно.
Клинические, рентгенологические и функциональные исследования, проведенные на нашей кафедре , показали, что металлокерамические протезы обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, не оказывают отрицательного влияния на ткани краевого пародонта и отвечают эстетическим требованиям.
У 96,8% больных с пародонтитом легкой и средней степени тяжести применение металлокерамических конструкций приводит к стабилизации патологического процесса, о чем свидетельствуют результаты рентгенологического и функционального исследований.
Резорбция костной ткани альвеолярного отростка при этом замедляется или прекращается. Результаты реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровообращения в тканях краевого пародонта.
Значительно улучшается также гигиена полости рта, поскольку на глазурованной поверхности металлокерамических протезов практически не образуется зубного налета (бляшки).
Об этом говорит изменение после ортопедического лечения средних величин индекса бляшки PI, характеризующего гигиеническое состояние полости рта.
Однако следует помнить, что, во-первых, показанием к применению таких протезов является пародонтит легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии, после проведения противовоспалительной терапии и соответствующей ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
Во-вторых, металлокерамические протезы должны отвечать определенным конструктивным требованиям.
Края металлокерамических коронок должны располагаться на циркулярном уступе 135°, сформированном на уровне десны. Тело мостовидного протеза не должно прилегать к пришеечной части опорных зубов во избежание травмирования тканей краевого пародонта.
Перед глазурованием необходимо с особой тщательностью выверить смыкание коронок и фасеток с антагонистами в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях и в разных фазах артикуляции.
Готовые металлокерамические протезы следует укреплять вначале временно на 2-3 мес. для выявления и устранения их недостатков и возможных осложнений. Больные пародонтитом с металлокерамическими протезами должны находиться под диспансерным наблюдением, при необходимости следует проводить противовоспалительное лечение пародонта и коррекцию окклюзии .
Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в соответствии с перечисленными показаниями возможно лишь в тех случаях, когда в процессе препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство 1,8 мм.
Использование металлокерамических протезов противопоказано: при наличии зубов с живой пульпой у пациентов моложе 18-20 лет; при пародонтите тяжелой степени.
Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 1,8 мм) твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы, обусловленной большими размерами полости зуба с тонкими стенками, близостью ее к поверхности зуба и широкими дентинными канальцами у детей, подростков и молодых людей.
Второе противопоказание объясняется высокой твердостью керамики, ее нестираемостью, а также жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную травматическую перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить его состояние.
Относительными противопоказаниями к применению металлокерамических несъемных протезов являются: аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием; небольшие размеры резцов нижней челюсти; патологическая стираемость зубов; парафункции жевательных мышц (бруксизм); недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов.
При наличии перечисленных факторов изготовление и применение металлокерамических протезов затруднено или даже невозможно из-за опасности повреждения пульпы зуба и развития всевозможных осложнений в разные сроки после укрепления конструкции.
У пациентов с глубоким блокирующим прикусом резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними.
Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной поверхности нередко стерты и истончены, поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину без повреждения пульпы и создать щель между верхними и нижними передними зубами для конструирования металлокерамической коронки.
Определенные трудности возникают также при прогнатическом и прогеническом прикусе с глубоким резцовым перекрытием.
При этих видах прикуса имеется также опасность функциональной травматической перегрузки опорных зубов и их антагонистов, что может привести к патологическим изменениям тканей пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.
Резцы нижней челюсти имеют тонкие, хрупкие коронки, вследствие чего во время их препарирования, особенно при создании уступа в пришеечной области, реальна опасность повреждения пульпы.
При патологической стираемости зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, имеют место высокая возбудимость и повышенный тонус мышц и как следствие - сильное сжатие зубных рядов.
Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в этих условиях может привести к перегрузке опорных зубов и отколу керамической облицовки. Кроме того, при патологической стираемости зубов наблюдается снижение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и коронок.
Без предварительного ортопедического лечения и создания межокклюзионного промежутка конструирование металлокерамических протезов невозможно.
Мы относим эти противопоказания к относительным, так как при соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовке зубочелюстной системы и восстановлении межальвеолярного расстояния можно создать более благоприятные для протезирования условия и применить металлокерамические коронки или мостовидные протезы.
При этом следует строго следить за правильностью выполнения всех клинических этапов и технологией изготовления протезов.
Необходимо подходить с особой осторожностью к препарированию резцов нижней челюсти с живой пульпой: не следует создавать глубокий уступ - можно ограничиться символом уступа или же препарировать без уступа.
Нередко попытка создания циркулярного уступа на этих зубах приводит к повреждению пульпы.
Необходимо помнить, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при небольших дефектах зубных рядов (1-2 зуба). При больших дефектах (3-4 зуба) малейшая деформация промежуточной части мостовидного протеза может привести к растрескиванию и отколу керамической облицовки. При этом следует также резко ограничить или полностью исключить применение консольных металлокерамических протезов.
Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:
По конструкции или по величине и способу охвата зуба:
полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;
экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;
коронки со штифтом;
телескопические коронки;
окончатые или фенстер-коронки.
По методу изготовления:
штампованные;
паяные (шовные) - сейчас практически не применяются.
В зависимости от материала:
металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);
неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);
комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).
По назначению:
восстановительные;
опорные (в мостовидных или других видах протезов);
фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);
шинирующие;
временные и постоянные.
Клиническое обоснование ортопедического лечения штампованными коронками
Показания :
Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.
Для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.
Для фиксации при лечении мостовидными протезами, то есть опорные коронки.
Патологическая стираемость.
Аномалии формы.
Для крепления различных ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов.
Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.
Противопоказания:
Покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов.
Неизлеченные очаги хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта.
Патологической подвижность (III степень по Энтину).
Общее тяжёлое состояние здоровья.
Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных коронок. Препарирование зубов при изготовлении штампованной коронки. Требования к правильно отпрепарированному зубу под штампованную коронку
1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование зуба, снятие оттисков.
1-ый лабораторный этап – Получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).
2-ой клинический этап – определение центрального соотношения челюстей.
2-ой лабораторный этап – изготовление штампованной коронки.
3-ий клинический этап – проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.
3-ий лабораторный этап – шлифовка и полировка искусственной коронки.
4-ый клинический этап – фиксация коронки на цемент.
1-й клинический этап
После осмотра полости рта, постановки диагноза врачу следует оформить заказ-наряд, провести анестезию, так как одонтопрепарирование сопровождается значительной травмой зубных тканей. Подготовка зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напоминающей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение коронки, край которой, заходя в десневую бороздку, должен плотно охватывать шейку зуба.
Положение больного и врача при одонтопрепарировании
При сошлифовывании следует соблюдать определенную последовательность. Наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей . В прямой наконечник вставляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунктом параллельно оси зуба. Обработка проводится прерывисто на минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной установке.
При очень плотном положении зубов возможна предварительная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного контакта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминиевой проволоки, концы которой закручивают до ощущения легкого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести препарирование контактной поверхности сепарационным диском.
Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным,если в пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зондом. Плавность его продвижения под десну свидетельствует о ровной поверхности. Сошлифованные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача сложно определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть рекомендована форма не цилиндра, а усеченного конуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стенки зуба будут конвергировать друг к другу, но наклон их должен быть едва заметным (1-3°). Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или режущей поверхности зуба.
Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от выраженности экватора, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду.
Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. А затем алмазными, цилиндрическими или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую, без острых граней: У передних зубов губная поверхность может быть сошлифована сепарационным диском. Придав голове больного более горизонтальное положение, сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особое внимание следует обратить при обработке предесневого валика.
Для предупреждения травмы десневого края при сошлифовывании придесневого валика ипользуют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Контроль препарирования осуществляется визуально или с помощью углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок передних зубов, цилиндрическая форма получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Подготовку боковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плавность перехода должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках.
При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно - вестибулярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым зубом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами.
Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхностей моляров и премоляров приводит к разобщению с антагонистами. У передних зубов разобщение с антагонистами в положении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При более глубоком перекрытии разобщение может быть достигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего края верхних передних зубов, а также губной поверхности и режущего края нижних передних зубов.
Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию режущий край с вестибулярной стороны у верхних зубов и с язычной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной поверхности в боковые. Иначе объем искусственной коровки окажется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.
При подготовке зуба под коронку следует обратить внимание на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наиболее выступающих участков - мезио-вестибулярного и орально-дистального.
Осложнения во время препарирования:
отказ пациента из-за боязни боли - необходимо найти контакт и сделать обезболивание, если нет противопоказаний.
Обезболивание предполагает более тщательное соблюдение режима препарирования из-за опасности перегрева пульпы;
повреждение мягких тканей щеки, языка, особенно при работе сепарационными дисками (чаще разрезается десна и язык).
Профилактика: упор руки в любом положении, защита зеркалом, специальной металлической защиткой
При ранении мягких тканей нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.
Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. В дальнейшем, после нанесенной травмы, от врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благоприятном исходе ортопедического лечения;
сошлифовывание при сепарации не до шейки зуба, а выше, внедряясь в толщу дентина
Профилактика: сепарационный диск должен быть направлен строго по продольной оси препарируемого зуба и во время вращения необходимо плотнее его прижимать к стенке препарируемого зуба;
недостаточное снятие твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности - при припасовке коронки будет увеличение межальвеолярной высоты;
недостаточное снятие тканей зуба с вестибулярной, язычной или апроксимальной (контактной) поверхностей - изготовленная коронка не будет плотно охватывать клиническую шейку и будут попадать пищевые остатки, травмироваться десневой край;
ожог пульпы
соблюдение правил препарирования с учётом зон безопасности по Аболмасову
обморок, коллапс.
Профилактика осложнений:
Психологическая подготовка пациентов.
Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под анестезией, а в некоторых случаях и с применением наркоза.
Инструмент должен быть высоко абразивным, хорошо центрированным.
Необходимо произвести защиту мягких тканей.
Включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины.
Соблюдение правил препарирования зубов.
Снятие слепков. Характеристика альгинатных оттискных материалов .
После подготовки зуба под металлическую штампованную коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированного зуба. Оттиски снимают с обеих челюстей. Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их применение позволяет получить достаточно точный отпечаток, но требует определенных навыков. Также можно использовать гипс (крайне редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, снятые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий.
Подбор оттискной ложки.
Для получения анатомических оттисков употребляют специальные металлические или пластмассовые ложки для верхней и для нижней челюсти. Ложка состоит из тела и ручки. В теле верхней ложки различают ложе для отпечатка зубов или альвеолярных отростков, ложе для отпечатка небного свода и наружный борт. Нижняя ложка отличается от верхней тем, что вместо ложа для отпечатка небного свода она имеет вырезку для языка, ограниченную внутренним бортом. Борта ложки служат для удерживания оттискной массы, а ручка способствует правильной фиксации ложки в полости рта. Оттискные ложки бывают различной формы и размеров. Если для оттиска применяются эластические массы, то ложка должна быть перфорированной.
Приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку.
Введение ложки с массой в полость рта.
Формирование краев оттиска.
Выведение оттиска из полости рта.
Требования, предъявляемые к анатомическому оттиску :
Анатомический оттиск должен передавать отчетливый отпечаток слизистой оболочки до переходной складки и оставшихся зубов.
Края оттиска должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми.
Провизорные коронки
Подготовленный зуб становится чувствительным к термическим, химическим и инфекционным раздражителям. Во избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида.
Методика : перед препарированием с зубов снимают оттиски альгинатным материалом, в который накладывается самополимеризующаяся (холодной полимеризации) пластмасса, и после обработки зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения. Затем провизорная коронка обрабатывается. Укрепляют ее на зубе сразу же после препарирования на временный цемент.
1-й лабораторный этап
Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в раствор марганцовокислого калия. Гипсовые оттиски склеиваются кипящим воском, погружаются в холодную воду на 5-10 минут и отливаются гипсовые модели. Для того чтобы зафиксировать их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе, используют восковые базисы с прикусными валиками. На гипсовых моделях по границам, очерченным химическим карандашом, из зуботехнического воска изготавливают шаблоны или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах не более 1-1,2 см, а в области передних зубов - 0,6-0,8 см, высота валиков в боковых отделах на 1-2 мм выше жевательной поверхности естественных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.
Получение гипсовой модели.
Вынутый из воды оттиск отряхивают, кладут на стол ложкой вверх, чтобы стекла вся оставшаяся вода, и приступают к размешиванию гипса, придерживаясь правил. В резиновую чашку следует налить столько воды, сколько требуется для насыщения гипса. Приблизительно это составит одну часть воды на две части гипса. Гипс всыпают в воду небольшими порциями до тех пор, пока сверху не останется свободной воды. Только после этого энергично размешивают гипс специальным шпателем, чтобы получилась однородная густоватая масса без комков.
Модель, отлитая из слишком жидкого гипса, будет ломкой, так как гипс свяжет только то количество воды, которое требуется, согласно химической формуле, остальная же вода испарится, и модель станет пористой, рыхлой. Чрезмерно густой гипс не даст точного отпечатка, так как не отобразит рельефа слизистой оболочки (при снятии оттиска) или все углубления в оттиске (при получении модели). В таком гипсе могут получиться поры, так как пузырьки воздуха не успеют выйти через его толщу прежде, чем он затвердеет.
Необходимо строго соблюдать правила хранения гипса, вытекающие из его свойств, описанных выше. Надо оберегать гипс от доступа влаги, а также от загрязнения. Гипс сохраняют в пакетах из плотной бумаги или в закрывающихся бочках в сухом помещении. Перед употреблением рекомендуется просеивать гипс через сито с целью удаления комков и случайных примесей.
Для лучшего заполнения всех углублений в оттиске и для устранения пузырей воздуха рекомендуется наливать гипс небольшими порциями на выступающие части оттиска и при этом встряхивать его. Имеются специальные вибраторы для этой цели, но можно достигнуть хороших результатов и без вибратора, постукивая оттискной ложкой о край резиновой чашки.
Оттиск заполняют гипсом несколько выше его краев; на стол, покрытый клеенкой, наливают немного гипса и, перевернув оттиск ложкой вверх, кладут его на гипс в горизонтальном положении. Высота модели должна быть 1,5-2см в самой тонкой ее части. Края модели сглаживают шпателем и выжидают до полного затвердения гипса.
Отделение модели от гипсового оттиска. Когда гипс затвердеет, легкими ударами молоточка или шпателя удаляют оттискную ложку.
Готовую модель обрезают, придавая ей более аккуратные контуры, причем стараются сохранить в целости все ее анатомические детали. У нижней модели не делают выемки с язычной стороны, чтобы не ослабить ее.
Всякие повреждения, как, например, перелом модели, отлом альвеолярного гребня, царапины в области рабочей части и т.п., делают модель непригодной для дальнейшей работы. В некоторых случаях допустимо приклеивание отломанного гипсового зуба или его части. Отломанный зуб надо точно приложить к модели и укрепить цементом или водоупорным клеем (раствор целлулоида в ацетоне).
2-й клинический этап
Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в клинике определить центральную окклюзию или центральное соотношение челюстей.
В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.
При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При нефиксированном прикусе восковые шаблоны припасовываются в полости рта и фиксируется мезиодистальное положение нижней челюсти таким образом, чтобы высота прикуса, полученная с помощью окклюзионных валиков, была на 2-4 мм меньше высоты относительного физиологического покоя.
Определение центрального соотношения челюстей.
По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы дефектов зубных рядов:
При изготовлении 1-2 коронок центральную окклюзию определяют по ее признакам, ориентируясь по которым и загипсовывают модели в окклюдатор, то есть чаще всего имеют дело с 1-й группой.
Модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношении челюстей, переходят непосредственно к изготовлению протеза.
2-ой лабораторный этап
Методы штамповки металлических коронок.
Гипсовые модели, фиксированные в артикуляторе, осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировка проводится осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба. При неаккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или расширение. Нельзя углублять десневую бороздку, только обозначить ее точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно удаляют тонкой пилкой или глазным скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба. Полученная линия служит ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой желобок.
Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском и моделировочным шпателем. Острым краем шпателя подрезают воск, закругленным - для расплавляют его на огне горелки
Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск, удерживая модель цоколем вверх, кончик шпателя с кипящим воском прикладывают к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности, предупреждая попадание расплавленного воска на область шейки и сохраняя точность ее контуров. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубов-антагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Воск охлаждают и соскабливают излишки. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки - 0,25-0,3 мм.
Рельеф жевательной поверхности моделируется с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой. Все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются на толщину металла.
Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолжение примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки, нарушение приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера.
Разметка гипсового штампа осуществляется несколькими способами:
отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим карандашом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. – она служит ориентиром для определения длины края металлической коронки.
сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество - предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим карандашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким образом наибольшую точность при изготовлении протеза.
Шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения.
По гипсовым штампам готовят металлические штампы.
Для получения из металла точной копии гипсового штампа его замачивают в воде или в растворе конторского клея. В резиновое кольцо диаметром 3-4 см и высотой 4-5 см наливают жидкий гипс. Влажный гипсовый штамп предварительно обмазывают тонким слоем гипса, вынимая и вновь погружая в него, а затем полностью помещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в самом центре резинового кольца. Это облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности.
Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резинового кольца, придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторонах делают клиновидные продольные бороздки глубиной 3-4 мм, оставляя слой до гипсового штампа не менее 3-5 мм. Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп так, чтобы линия излома прошла строго через его середину. Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь левой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бороздку. Если линия излома окажется смещенной, извлечение гипсового штампа из формы может быть затруднено. В этом случае на той половине формы, где остался гипсовый штамп, делают дополнительную клиновидную борозду строго в направлении штампа и раскалывают по ней оставшуюся часть гипсового блока. После освобождения гипсового штампа все части гипсовой формы складывают, помещая в резиновое кольцо и заливают в него расплавленный легкоплавкий сплав, расплавленный в специальной ложке на пламени газовой или спиртовой горелки при температуре 65-95°С. В нашей стране пользуются сплавом «Мелотт»: олово, свинец, висмут (5:3:8), температура плавления - 65°С.
Для каждого зуба отливают 2 штампа: первый используют для окончательной штамповки, второй - для предварительной. Возникающие на поверхности штампа дефкты удаляют напильником осторожно в области шейки. Излишки металла на жевательной поверхности удаляют борами или кругами без нарушения ее рельефа. В таком виде металлический штамп готов для штамповки коронки.
При изготовлении нескольких коронок применяют следующую методику: в изготовленную металлическую рамку шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15-20 см заливают жидкий гипс, в который опускают предварительно подготовленные зубы в горизонтальном положении на половину их толщины и на расстоянии 1 см друг от друга
После затвердевания гипса на обоих концах блока делают «замки» в виде углублений и опускают в холодную воду для замачивания, затем отливают вторую половину формы. После затвердевания гипса второй половины их отделяют друг от друга легкими ударами молотка и извлекают гипсовые зубы. Затем соединяют обе половины формы, несколько расширяют входное отверстие каждого гипсового зуба и заполняют форму расплавленным легкоплавким сплавом.
Для предварительной штамповки используется металлический штамп под №2.
Для изготовления коронок из нержавеющей стали используют стандартные гильзы различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые промышленностью.
Для штамповки коронок из сплава золота или платины применяют диски диаметром 23-30 мм и толщиной 0,25-0,28 мм.
Подготовка гильз к штамповке: подбирают гильзу соответственно диаметру коронки зуба с таким расчетом, чтобы она с некоторым трудом натягивалась на металлический штамп.
Если нет гильз подходящего диаметра и они больше диаметра металлического зуба, то их протягивают через аппарат «Самсон» или «Шарп».
Таким же методом получают гильзы из дисков (золото, платина).
Для получения гильзы соответствующего диаметра стандартную заготовку или диск устанавливают против данного отверстия матрицы и протягивают с помощью пуансона. Переводя гильзу от одного отверстия к другому, добиваются нужного диаметра, чтобы гильза надевалась на металлический штамп с некоторым усилием.
Многократное протягивание гильзы через отверстия приводит к изменению структуры металла и его свойств, поэтому для восстановления прежней структуры металла и его свойств гильзу после протягивания и в процессе работы необходимо неоднократно подвергать термической обработке.
Гильзу из золота прокаливают до покраснения в пламени газовой горелки или спиртовки.
Стальную гильзу прокаливают в печи или в пламени паяльного аппарата до температуры 1100°С (соломенно-желтый цвет) и быстро охлаждают ее в воде или на воздухе. Этим достигается фиксация наиболее устойчивой структуры стальной гильзы, так называемой аустенитной, представляющей твердый раствор углерода в железе.
Предварительная штамповка . Для ниспользуют наковальню, свинцовое основание и молоточки: медный - для стали, роговой - для сплава золота. Ориентировочную форму придают вначале на наковальне. Надев гильзу на штамп из легкоплавкого сплава №2, ее обивают молоточком, приближая к форме штампа; удары молоточка нужно направлять на наиболее выпуклые участки гильзы, сгоняя их в сторону шейки зуба. Можно в свинцовом бруске создать ложе и вколачивать штамп в гильзу молотком до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края зуба. Если продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на штампе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают. Вместо свинца используют для формирования окклюзионной поверхности легкоплавкий сплав, залив его в формочку, как показано. Ударами молотка гильзе придают ориентировочную форму будущей коронки, добиваясь более плотного ее прилегания ко всей поверхности металлического штампа.
Перед окончательной штамповкой предварительно сделанную коронку снимают путем расплавления штампа и вновь подвергают термической обработке по тому же режиму.
Золотую гильзу после предварительной штамповки перед термической обработкой необходимо кипятить в 40-50% растворе хлористоводородной или азотной кислоты для удаления следов свинца, который придает золоту хрупкость и способствует образованию трещин при штамповке.
После предварительной приступают к окончательной штамповке: внутренняя, наружная, комбинированная.
Наружная штамповка.
Металлический штамп зуба с надетой на него предварительно отштампованной коронкой обертывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреждения попадания мольдина между коронкой и штампом) и после установления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прессе вколачивают в массу.
За ручку раскручивают пресс и резко отпускают, при этом цилиндр, входя в основание, ударяет в штам-пик, а мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, равномерно передающего давление во всех направлениях и способствующего плотному прилеганию коронки к поверхности металлического штампа.
После штамповки, если имеются складки на поверхности коронки, то их разбивают молотком, удаляют коронку со штампа путем его расплавления, держа коронку пинцетом. На этом заканчивается лабораторный этап.
Одиночные коронки перед направлением в клинику отбеливают, кипятят, протирают; если же коронка предназначена для якорного крепления мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-за опасности истончения. Такие коронки отбеливают после окончательного изготовления мостовидного протеза.
Таким образом, при наружной штамповке штампом является приготовленный нами зуб из легкоплавкого сплава, а контрштампом - мольдин или невулканизированный каучук. Комбинированный способ штамповки сочетает в себе элементы наружной и внутренней штамповки – она не применяется,
Метод комбинированной штамповки коронок. Из наружной штамповки заимствован способ изготовления металлического штампа, а из внутренней - металлического контрштампа. Его еще называют штамповкой по методу ММСИ (Московский медицинский стоматологический институт).
Аппарат состоит из стальной кюветы внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раскалывание контрштампа.
Металлический штамп зуба готовят абсолютно так же, как и при наружной штамповке. После этого поверхность металлического штампа обертывают одним слоем липкого пластыря оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металлической коронки. Для этого же можно смазать поверхность штампа маслом и обсыпать тальком.
Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вставив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контрштамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в получившееся углубление на боковой поверхности штампа. При использовании стержня с трехгранными зубцами раскалывание контрштампа происходит в момент его освобождения из кюветы.
С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно отштампованную коронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточком, чтобы он занял прежнее положение Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику производят штамповку. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбиванием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки.
Отбеливание, шлифовка и полировка коронки. Проверенную в полости рта пациента коронку вновь передают в зубо-техническую лабораторию для отбеливания, шлифовки и полировки.
В процессе изготовления зубных протезов производят термическую обработку металлических частей, что повышает и ускоряет их химическое взаимодействие с кислородом воздуха. В результате такого воздействия на поверхности металла образуется окисная пленка (окалина), ухудшающая внешний вид металла, затрудняющая процессы обработки, шлифовки и полировки поверхности.
Удаление окисной пленки со всей поверхности металлических частей осуществляется при помощи отбелов. В качестве отбелов применяют водные растворы многих кислот (соляной, серной, азотной и др.) и их смеси,
Для отбеливания протезов, изготовленных из сплавов золота и серебрянопалладиевых, применяют 40% водный раствор соляной кислоты. Изделие нагревают докрасна, а затем опускают в сосуд с раствором соляной кислоты и закрывают крышкой. Через 1-2 мин изделие извлекают из раствора и промывают в проточной воде.
Все работы с соляной кислотой следует проводить в вытяжном шкафу, так как пары ее оказывают вредные влияния на слизистую оболочку дыхательных путей. Нельзя допускать попадания ее на одежду, кожу и инструменты. После штамповки коронок из сплавов золота в формах, изготовленных из легкоплавких металлов, на коронках остаются их частицы в виде налета, который снимают путем погружения коронки в соляную кислоту на 2-3 минуты. Затем её тщательно промывают водой и протирают. В качестве отбелов для обработки коронок, изготовленных из нержавеющей стали, применяют смесь, наиболее часто состоящую из 6 частей азотной кислоты, 47 частей соляной кислоты, 47 частей воды. В этом растворе стальные изделия кипятят в течение 1-2 минут.
Во избежание порчи коронки необходимо строго соблюдать режим отбеливания.
3-ий клинический этап
Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, предъявляемые к ней.
Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе, что существенно облегчается предварительной оценкой искусственной коронки на гипсовом штампе.
Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения штампованного протеза. Складки и вмятины на поверхности металла, плохой охват шейки гипсового штампа краем коронки показывают недоброкачественность штамповки. Щель между краем коронки и гипсовым штампом приведёт к плохому удержанию коронки. Несколько коронок, из-за некачественной штамповки легко снимающихся с гипсового штампа, легко перепутать в полости рта перед проверкой.
Проверка длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен минимально перекрывать линию клинической шейки зуба, то есть на 0,3-0,5мм. Вопрос решается индивидуально по клиническими показаниям:
если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой.
коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.
Готовая коронка должна иметь анатомическую форму с хорошо выраженным экватором, соответствующую данному зубу. Режущий край и жевательная поверхность - тщательно отштампованы, их рельеф соответствует возрасту пациента.
Проверка штампованной коронки на подготовленном зубе в полости рта.
Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо проверить качество подготовки зуба. Препятствовать может культя ошлифованного зуба, расширенная в сравнении с периметром шейки, требуя дополнительного сошлифовывания твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. Узкая коронка не накладывается на правильно подготовленный естественный зуб вследствие:
неточного оттиска;
неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели;
сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа.
Независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки.
Правильно изготовленная коронка:
продвигается вдоль подготовленного под нее естественного зуба;
при полном наложении коронки минимально погружается в зубодесневую бороздку.
Глубину погружения проверяют угловым зондом, ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба. Тщательно обследуют положение края коронки в области межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение коронки в этом месте вызвано:
неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели;
укорочением металлической коронки на металлическом или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки в этом месте.
Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки.
Глубину залегания края коронки под десной проверяют на оттиске. Вставив коронку в оттиск, определяют степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны.
После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться, что проявится в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов.
Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.
Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму зуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Также она является инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено несоблюдением правил изготовления.
Требования к изготовлению коронки:
Анатомическая форма, свойственная данному зубу. Правильно смоделированные бугры и экватор обеспечивают нормальное взаимоотношение с зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки:
создает межзубные контакты, защищающие межзубной сосочек;
оберегает вестибулярный и оральный край десны от повреждения пищей. Одним из главных условий существования зубной дуги является её непрерывность, восстанавливаемая межзубными контактами.
Плотный охват шейки зуба с погружением в десневой карман не более чем на 0,3-0,5мм. Коронка шире шейки зуба раздражает и оттесняет десну, вызывая ее атрофию - между такой коронкой и зубом имеется просвет, вначале заполняющийся цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его и в образующуюся щель проникает пища,продукты разложения которой вызывают некроз тканей зуба, этому благоприятствует нарушение целостности эмали во время препарирования. Глубокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт.
Искусственная коронка, не должна повышать межальвеолярную высоту, Если нет, то при центральной окклюзии вся сила сокращающихся мышц падает лишь на зуб, покрытый коронкой, и его антагонисты. Такая окклюзия будет травмирующей, проявляясь в виде болей в зубе при накусывании подвижности его.
При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых, наоборот, вследствие физиологической стираемости они представлены слабо и по этой причине боковые движения нижней челюсти становятся более плавными.
Припасовка коронки
Коронку накладывают на зуб без особого усилия постепенно доводя до десневого края. При плотном охвате краем коронки шейки зуба и соответствии краю десны ее продвигают в десневой желобок. После зондом проверяют глубину залегания краев коронки: в случае глубокого проникновения в карман производят исправления. Края коронки шире шейки зуба подгибать нельзя - коронку перештамповывают. Узкую коронку не следует укорачивать - это может сделать ее несоответствующей шейке зуба.
Также необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях, для чего больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов - коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов основывается на характере смыкания боковых зубов до протезирования.
Если искусственная коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Следует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии.
3-ий лабораторный этап
Коронку шлифуют эластичным кругом, затем на жесткую щетку или фильц (укрепленные в шлифмашине) наносят полировочную пасту в зависимости от материала, из которого сделана коронка, и заканчивают полировку мягкой нитяной щеткой «пушок». В качестве полировочных масс применяют нижеследующие: окись железа, или крокус (РегОз), Окись хрома - мелкозернистый порошок зеленого цвета. Широкое распространение получили пасты, разработанные Государственным оптическим институтом (ГОИ) Последние и применяются для полировки протезов из нержавеющей стали.
Пасты ГОИ
Состав, % | |||
Окись хрома | |||
Силикогель | |||
Жир расщепленный | |||
Олеиновая кислота | |||
Сода двууглекислая | |||
4-ый клинический этап
Перед фиксацией коронку тщательно обрабатывают перекисью водорода, обезжиривают спиртом и высушивают. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке: очищают от зубного налета, промывают антисептиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром или теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке замешивают цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Приготовленный цемент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на две трети. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. После наложения коронки с цементом необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотношения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят держать зубы сомкнутыми 10-15 минут, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы.
При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходимо поверить точность восстановления окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движение инструмента должно быть направлено от десны к режущему краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента, только после этого обязательно полоскание полости рта содовым раствором или раствором марганцовокислого калия. После удаления остатков цемента больному рекомендуют не есть в течение 1-2 часов до полного затвердевания фиксирующего материала.
Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов ;
Цинк-фосфатные цементы: «Унифас», «Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).
Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Германия), «Selfast» (Франция).
Стеклоиономерные цемент: «Meron», «Aqua Meron». «КемФил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionocell» (Франция), «Fuji ionomer» (Япония).
Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement», «Vario-link», «Ф-21» (Германия) и др.
Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto» (Германия).
Материалы для временной фиксации искусственных коронок
Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола): «Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия) и др.
Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).
Литература.
1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.
2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.
3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.
4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.
5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.
6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.
Тема №6. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов пластмассовыми коронками. Противопоказания и показания к их применению. Обезболивание при протезировании пластмассовыми коронками. Принципы и методика препарирования. Получение слепка. Подбор цвета. Самостоятельная работа студентов: припасовка пластмассовой коронки, фиксация ее на цемент.
Цель занятия: ознакомиться с показаниями и противопоказаниями к изготовлению пластмассовой коронки. Изучить особенности препарирования зуба под пластмассовую коронку. Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки.
Продолжительность занятия: 3 часов.
План практического занятия: Время
1. Организационный момент 5 мин
2 . Оценка знаний студентов:
вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин
1.Зоны безопасности при препарировании твердых тканей зубов
2.Методы обезболивания
3.Виды искусственных коронок
контрольные вопросы по теме 30 мин
1 Показания и противопоказания к изготовлению пластмассовой коронки.
2.Характеристика материалов применяемых для изготовления пластмассовых коронок.
3.Методики препарирования зубов под пластмассовую коронку.
4.Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки.
5.Показания к изготовлению коронки из самотвердеющей пластмассы, последовательность изготовления.
6.Методика припасовки и фиксация пластмассовой коронки.
7.Ошибки и осложнения при протезировании пластмассовой коронкой.
3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин
4 . Аудиторная самостоятельная работа студентов : 60 мин
припасовка пластмассовой коронки,
фиксация пластмассовой коронки на цемент.
5 . Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин
6. Задание на следующее занятие 5 мин
Основными показаниями к применению коронок являются:
1. Разрушение или травматический отлом значительной части зуба, когда невозможно его восстановление с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также вкладки.
2. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов.
3. Аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение.
4. Эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.).
5. Наличие искусственных коронок, не отвечающих предъявляемым эстетическим требованиям.
Изготовление фарфоровых коронок требует определенных условий, а порой и длительной предварительной подготовки. Возможны ситуации, когда для применения фарфоровых коронок имеются абсолютные и относительные противопоказания:
Абсолютные противопоказания к применению фарфоровых коронок:
1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.
2. Наличие пародонтита тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов.
Абсолютное противопоказание к применению фарфоровых коронок у детей и подростков на зубы с живой пульпой основывается на необходимости большого объема препарирования (около 1,5 мм) твердых тканей зубов и тем самым возможности травмы или даже вскрытия пульпы зуба. Это обусловлено большими размерами полости зуба в этом возрасте и соответствующим близким ее расположением к зубной поверхности. Второе противопоказание связано с тем, что фарфор имеет большую твердость и практически не истирается, что может вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить течение патологического процесса. Относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок
1. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
2. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).
3. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
4. Резцы нижней челюсти с живой пульпой.
Вышеуказанные противопоказания являются относительными, так как после соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы и восстановления (по показаниям) межокклюзионной высоты можно создать благоприятные условия для протезирования с применением фарфоровых коронок.
Таким образом, определение показаний к изготовлению фарфоровых коронок должно основываться на тщательном предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведением в некоторых случаях предварительной подготовки зубочелюстной системы.
^ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Клинические этапы изготовления фарфоровых коронок включают:
Обследование пациента;
Подготовку зубочелюстной системы к протезированию (по
Показаниям);
Препарирование опорного зуба;
Получение оттисков;
Припасовку фарфоровой коронки перед глазурованием;
Припасовку и фиксацию готовой фарфоровой коронки на цемент.
Обследование пациента
Обследование пациента проводится по общепринятой методике и заключается в сборе жалоб и анамнеза, внешнем осмотре, осмотре зубов и слизистой оболочки полости рта с применением общих и специальных методов исследования.
Изучение гипсовых моделей челюстей при обследовании пациента, которому планируется изготовление фарфоровых коронок, поможет дополнительно уточнить особенности прикуса, а также сагиттальные, трасверзальные и вертикальные соотношения зубных рядов и отдельных групп зубов. На диагностических моделях можно провести предварительное препарирование опорных зубов для определения оптимального объема препарирования каждой поверхности зуба. В некоторых случаях (аномалийное расположение отдельных зубов) это позволяет решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования опорного зуба. На гипсовых моделях предварительно могут быть изготовлены пластмассовые коронки, которые после соответствующей коррекции в полости рта применяют как временные протезы на период изготовления фарфоровых коронок. Для определения состояния периапекальных тканей и краевого пародонта в области отдельных зубов применяют внутриротовую прицельную рентгенографию, посредством которой изучают размер и форму полости зуба, величину и топографию корней зубов, проходимость корневых каналов.
При выявлении признаков бруксизма или других нарушений функций жевательных мышц необходимо применить электромиографическое исследование биопотенциала тонуса этих мышц и провести соответствующее лечение перед протезированием
Для изготовления фарфоровой коронки нужно препарирование большого объема твердых тканей зуба, вследствие чего в отдельных случаях депульпированный опорный зуб не в состоянии выдержать соответствующую функциональную нагрузку. При этом надо четко определить показания к изготовлению литых штифтовых вкладок Такую предварительную подготовку опорного зуба проводят пои наличии на нем больших пломб или дефектов коронковой части на треть и более. Для изготовления фарфоровой коронки на аномалийно расположенный зуб (когда невозможно ортодонтическое лечение) необходимо предварительное его депульпирование с последующим моделированием и изготовлением литой штифтовой вкладки в нужной проекции. Литая штифтовая вкладка может быть изготовлена и при полном разрушении (даже поддесневом) коронки опорного зуба. Однако в этом случае корень должен быть запломбирован до верхушки и не должен иметь переапикальных изменений костной ткани.
Подготовка зубочелюстной системы
к протезированию
Показана пациентам, которые имеют относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок.
При патологической стираемости зубов подготовка заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. РУквди^п, 3 Цельнолитые несъемные или съемные конст-
4и этом „ КЗЗаНИЯМ) В °° ласти боковых 3 У боБ > восстанавливая стабадизип* г?" 7 ПРИКуСа Д ° необх °Димого уровня. При этом создаются,? нормальное межокклюзионное расстояние и
передние зубьТ 8 " 51 ЧЛЯ применения Фарфоровых коронок на
стираемпЛ, РИМеНенИЯ Ф а РФ°Р°вых коронок при патологической -мости твердых тканей зубов необходимость предварительного ортопедического лечения в области жевательных зубов и стабилизация межокклюзионного расстояния диктуются возможностью раскола фарфоровых коронок даже при идеальном исполнении всех этапов протезирования.
При бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся частыми и сильными смещениями нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный тонус жевательных мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов, и применение при этих условиях фарфоровых коронок может привести к их расколу. Поэтому при наличии бруксизма необходима соответствующая подготовка зубочелюстной системы и лишь затем ортопедическое лечение с помощью фарфоровых коронок. При этом важно тщательно выверить смещение зубных рядов в центральной, средней, трансверзальной окклюзиях и при различных фазах артикуляции.
При глубоком прикусе, а также прогнатическом и прогениче-ском соотношении зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием необходимо провести ортодонтическое лечение, благодаря чему можно уменьшить глубину резцового перекрытия и создать более благоприятные условия для конструирования фарфоровых коронок. При наличии дефектов зубных рядов перед изготовлением фарфоровых коронок на передние зубы необходимо зубное протезирование в области моляров и премоляров.
Резцы нижней челюсти имеют небольшие размеры коронок, вследствие чего в процессе препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной зоне, возникает опасность травмы или вскрытия полости зуба. Поэтому по возможности на эту группу зубов (с живой пульпой) лучше не применять фарфоровые коронки. При необходимости изготовления последних в пришеечной зоне следует создать лишь символ уступа (особенно на проксимальных поверхностях) с минимальным погружением в твердые ткани, располагая уступ на уровне десневого края.
Проведение полноценной (ортопедической или ортодонтичес-кой) подготовки при наличии относительных противопоказаний к применению фарфоровых коронок позволит в значительной степени сократить возникновение различных осложнений после изготовления коронок.
Препарирование опорного зуба
Препарирование опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки требует определенных условий и существенно отличается от подготовки под обычные (штампованные, пластмассовые и комбинированные) коронки.
Фарфор - материал хрупкий, это вынуждает увеличить объем препарирования твердых тканей зуба на глубину до 2,0 мм, т.е. в 4-5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение фарфоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения травмы мягких тканей краевого пародонта.
Для изготовления фарфоровой коронки необходимо исходно здоровое состояние тканей пародонта. При наличии пародонтита патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. В тех случаях, когда показанием к изготовлению фарфоровой коронки является искусственная коронка, не отвечающая предъявляемым требованиям, нельзя приступать к препарированию зубов и получению оттиска в день снятия такой коронки. Исследования показывают, что в большинстве случаев в пришеечной части таких коронок выявляются признаки воспаления, выраженные в различной степени. Следовательно, у пациентов после удаления неполноценных коронок необходимо провести медикаментозное лечение до полного исчезновения острого или подострого воспалительного процесса. В случае использования переделываемой коронки как временного протеза на период изготовления фарфоровой коронки ее следует укоротить до десны.
Подготовка зуба под фарфоровую или металлокерамическую коронку имеет некоторые особенности. Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной, хорошо центрироваными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной анестезией. Даже при соблюдении перечисленных условий не исключена вероятность травматического повреждения пульпы зуба в результате препарирования. Поэтому необходимо знать зоны безопасности твердых тканей передней группы зубов и оптимальную глубину препарирования каждого зуба.
Результаты исследований по безопасности глубины погружения в твердые ткани опорных зубов достаточно полно отражены в работах Н.Г. Аболмасова. При препарировании зуба для изготовления фарфоровой коронки необходимо придерживаться определенной последовательности:
1. Сепарация проксимальных поверхностей.
2. Укорочение коронки зуба на треть ее длины.
3. Препарирование оральной и вестибулярной поверхностей.
4. Финальное препарирование.
Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный сепарационныи диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно создают уступ, не доводя его до дешевого края на 0,5-1,0 мм (рис. 4,а). Далее зуб укорачивают на Vs высоты коронковой части. Для работы на этих этапах используют механическую бормашину (рис. 4,6).
Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным бором - обратный конус - формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5-1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5-1,0 мм (рис. 4,б). Затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки.
Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба, приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом 90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную й оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до заданного уровня (рис. 4,г)" Уступ такой формы позволяет в точности восстановить анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшав ее эстетические свойства и исключает травму слизистой оболочки десны (нередки случаи поддесневого расположения края фарфоровых коронок). Прямоугольная форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе завершения препарирования необходимо уделять особое внимание окончательной подготовке уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника (рис. 4,д). Подбирают бор соответствующего размера (по ширине уступа) и, работая на небольших оборотах поочередно в обоих направлениях (по часовой стрелке и против) по всей поверхности уступа, сглаживают его, удаляя все шероховатости и неровности. Уступ и соответственно край фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более Уг глубины десневого желобка (кармана).
Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4-6°) по отношению к режущему краю.
Некоторые авторы предлагают у определенной группы пациентов (при наличии глубокого прикуса, глубоких клиновидных дефектов, вертикальной стираемости оральной или вестибулярной поверхности зубов) применять вестибулярные фарфоровые полукоронки. В конструктивном отношении они почти соответствуют металлическим, но только перенесены с оральной поверхности на вестибулярную. Препарирование вестибулярной поверхности проводится традиционно с созданием соответствующего уступа (под углом 90°), как при изготовлении полных фарфоровых коронок. Отличительной особенностью фарфоровой полукоронки является то, что при препарировании проксимальных поверхностей каждая из них должна составлять с вестибулярной поверхностью углы ПО-115°, открыты орально. Режущий край препарируется в пределах 1,0 мм с небольшим скосом " вестибулярном направлении. Авторы считают, что вестибулярнЫ"" фарфоровые иолукоронки показаны к применению только j пациентов с перечисленной выше патологией, и не рекомендую 1 их применять вместо полных фарфоровых коронок. 36
Получение оттиска
П лучение оттиска - один из важных этапов изготовления
4 °о ВО й коронки. Необходимость иметь точный оттиск дикту-
возможным в последующем искажением готового протеза
ется при условии идеального исполнения всех остальных этапов
ортопедического лечения.
При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки поименяют медные кольца, заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же изготовлена в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут быть применены лишь некоторые из них:
акродент, дентаформ - Украина,
Reprodent - Словакия,
Xantigen - Германия и др.
Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной части с помощью стандартных измерительных колец или дентимет-ра. Кольцо при этом должно плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60-65°С до полного ее размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства (термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с термопластической массой для получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок
(карман), но не более чем на Уг ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования, поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск каждого опорного зуба получают
этим же способом.
Выше описан общепринятый метод получения оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы. Остановимся на некоторых его модификациях. Существуют рекомендации создавать ретенционные лепестки на тыльной стороне медного кольца для исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. После припасовки и определения глубины погружения кольца в десневой желобок (карман) на проксимальных его поверхностях делают насечки на уровне режущего края рядом стоящих зубов. Затем медное кольцо продольно разрезают с тыльной стороны до отмеченных участков (насечек) и полученные лепестки отгибают так, чтобы они ложились на режущие края рядом стоящих зубов. Отогнутые лепестки являются ретенционными пунктами, которые препятствуют более глубокому погружению кольца в десневой
желобок (карман).
Этим способом готовят медное кольцо, которое заполняют первым слоем оттискного материала и снимают ориентировочный отгиск. Далее накладывают корригирующий слой и получают окончательный оттиск. Использование силиконовых масс возможно и при другом способе получения оттиска. Устанавливают припасованное медное кольцо на препарированный зуб и с тыльной стороны заполняют первым слоем силиконовой массы. Кольцо выводят после затвердения массы, заполняют корригирующим слоем (уже с рабочей стороны) и получают оттиск опорного зуба. Однако в этих случаях медное кольцо должно быть с ретенционными лепестками.
Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию для изготовления модели (штампика) препарированного зуба. 3S
Следующий клинический этап включает получение оттиска изготовления комбинированной модели с использованием готовленного штампика. Для этого с помощью альгинатной или силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в отором затем устанавливают штампик (гатампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска. Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются убедительные данные о полноценности комбинированной модели.
Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е. не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой. Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель. После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с термопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его в модель.
Для изготовления фарфоровых коронок могут быть использованы и двуслойные оттиски, о которых подробнее будет рассказано в гл. 3.
На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки. Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении, сравнивая рядом стоящие естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок.
Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) Д Ля исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с знтагонистами), а также для предотвращения химического или
термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой).
Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием
Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как на последнем этапе (после глазурования) не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, т. е. нарушать целостность глазурного покрытия.
Перед припасовкой необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее полноценности (отсутствие дефектов, трещин, пор и др.). Первым этапом припасовки является проверка соответствия фарфоровой коронки тканям протезного поля, особенно тщательно в области уступа. Край фарфоровой коронки должен плотно прилегать к уступу по всему периметру опорного зуба, в противном случае зубной техник проводит дополнительную коррекцию или переделывает коронку. Внешний край фарфоровой коронки должен быть в одной плоскости с
Рис. 5. Соотношение края фарфоровой коронки и пришеечно-
го уступа опорного зуба:
а - коронка восстанавливает анатомическую форму зуба в
пришеечной зоне; б - край коронки перекрывает уступ; в -
край коронки меньше ширины уступа
ердыми тканями зуба (рис. 5,а), т. е. она в пришеечной зоне
ГВ лжна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба.
КЪай фарфоровой коронки ни в коем случае не должен
еоекрывать (не должно быть никаких козырьков) уступ (рис.
5^ иначе возможны травма мягких тканей краевого пародонта
" увеличение вероятности откола. Край фарфоровой коронки по
толщине не должен быть меньше ширины уступа (рис. 5,в). С
особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фар-
(Ьоровой коронки во всех фазах артикуляции. Затем проводят
коррекцию формы и размера коронки, а также проверку
соответствия цвета естественным зубам. Эти последние моменты
припасовки лучше проводить в присутствии зубного техника.
Таким образом, фарфоровая коронка в пришеечной и корон-ковой частях должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба и иметь цвет и блеск естественных зубов.
Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент
Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент - это последний этап ортопедического лечения, который заключается в тщательном осмотре фарфоровой коронки (отсутствие вздутий, трещин и пор), определении соответствия ее цвета заданному и фиксации на постоянный цемент.
^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки проводят в определенной последовательности:
изготовление колпачка из платиновой фольги; нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы;
нанесение и обжиг дентинного и прозрачного слоев фарфоровой массы;
глазурование.
Изготовление колпачка из платиновой фольги
Платиновый колпачок точно повторяет контур препарированного зуба на его модели (штампике) и несет на себе термическую нагрузку на этапах обжига фарфоровой массы, сохраняя при этом заданную форму фарфоровой коронки.
В качестве матрицы для обжига фарфоровой коронки платиновая фольга была предложена около 100 лет тому назад. Однако и в наши дни это единственный материал, который не искажает Формы и не изменяет цвета фарфоровой коронки при больших
температурных режимах, так как платина не образует цветных оксидов, достаточно жестка и имеет высокую температуру плавления (1773,5 °С). Кроме того, коэффициент термического расширения платины и фарфора почти идентичен. Платиновая фольга для изготовления колпачка имеет толщину 0,025 мм.
В зависимости от размера зуба из платиновой фольги вырезают пластину ромбовидной формы и отжигают при температуре 1000-1100°С. Для получения колпачка штампик опорного зуба одной из проксимальных сторон вдавливают в середину платиновой пластинки, которая в согнутом пополам виде удерживается указательным и большим пальцами. При этом концы пластинки стыкуются на противоположной проксимальной поверхности и у режущего края штампика. Далее добиваются максимально плотного прилегания платиновой фольги по всей поверхности модели зуба, особенно в области уступа. Делают это с помощью металлического шпателя или гладилки. Затем пинцетом сближают концы платиновой фольги по режущему и проксимальному краям и, отступив от поверхности зуба на 1,5-2,0 мм, обрезают их. Для создания плотного шва в области режущего края оральный лепесток платиновой фольги обрезают на расстоянии 0,5-1,0 мм от поверхности штампика и плотно прижимают к поверхности режущего края, а вестибулярный лепесток сгибают поверх орального. На проксимальной поверхности для получения шва (по типу кровельного) оральный лепесток подрезают на расстоянии 0,5-1,0 мм от боковой поверхности модели зуба. Далее вестибулярным лепестком отгибают оральный и затем оба лепестка прижимают к поверхности штампика.
Шов по режущему и проксимальному краям, а также весь колпачок повторно сглаживают гладилкой, добиваясь плотного прилегания по всей поверхности штампика с перекрытием уступа. Платиновый колпачок снимают со штампика, обрезают в прише-ечной части, оставив перекрытие уступа на 1,5-2,0 мм, для очищения подвергают термической обработке (прокаливанию) и кипячению в 10%-ном растворе азотной кислоты. Колпачок должен без напряжения сниматься и накладываться на штампик препарированного зуба. Таким образом подготавливается основание (матрица) для нанесения и обжига фарфоровой массы.
Нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы
Первым слоем фарфоровой массы является грунтовой (керн). Наносится он на платиновый колпачок, который после термичс ской и химической обработки пинцетом надевают на модель препарированного зуба (штампик). Фарфоровую массу готовят,
шивая фарфоровый порошок специальной жидкостью (возразив исполь зование дистиллированной воды) до получения МОЯС яиеобразной консистенции, не стекающей со стекла, постав- каШ 0Г0 на ребро. Полученную массу наносят небольшими ЛеН ыиями на платиновый колпачок. Каждую порцию кон-° сиоуют движениями рифленого инструмента по модели для ^лотнения фарфоровой массы, удаляя при этом избыток влаги У пом ощью бумажной салфетки или другого гигроскопического материала. Делают это многократно, до полного и равномерного покрытия платинового колпачка массой грунтового слоя. Часть уступа после нанесения грунтового слоя необходимо освободить от фарфоровой массы. Фарфоровая масса при обжиге дает усадку, вследствие чего платиновый колпачок деформируется в области уступа. Освобождение части уступа от фарфоровой массы перед обжигом позволяет придать платиновому колпачку первоначальную форму после обжига. Подготовленный таким образом платиновый колпачок с грунтовым слоем фарфоровой массы снимают со штампика и устанавливают на керамическую подставку, которую переносят в муфельную печь для обжига. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме. После обжига платиновый колпачок с грунтовым слоем охлаждают при комнатной температуре, а затем устанавливают вновь на штампик, где необходимо тщательно адаптировать колпачок к уступу по всему периметру зуба. Часто после первого обжига грунтового слоя на нем выявляются трещины и поры, которые необходимо заполнить новой порцией фарфоровой массы и провести повторный обжиг при том же режиме. Толщина грунтового слоя после обжига должна составлять 0,5-0,6 мм. Фарфор после обжига должен иметь слегка блестящую поверхность.
Нанесение и обжиг дентинного слоя фарфоровой массы
Этот этап наиболее трудоемкий и сложный и включает в себя моделирование, обжиг и коррекцию шлифованием. Дентинную фарфоровую массу готовят так же, как и грунтовую, разбавив фарфоровый порошок соответствующим раствором. Нанесение подготовленной фарфоровой массы проводят на комбинированной модели небольшими порциями. Каждую новую порцию конденсируют рифленым инструментом, добиваясь максимального Уплотнения, удаляя при этом избыток влаги (так же как при нанесении грунтового слоя).
Нанесение фарфоровой массы начинают с оральной стороны,
тем моделируют проксимальную и вестибулярные поверхности,
ридавая коронке необходимые контуры. В области шейки зуба
°ронку моделируют так, чтобы фарфоровая масса доходила до
Na pm для коррекции нанесенной массы уступа, но не перекрывала е ™-^*™™ пЯК препарированного Жег* уступа обходимо извлечь штамг^ т Р ^
з У бк из комбинированной модели^ Если< ^ проксимал ьных
рядом стоящие коронки тсих^JggJ игло й. „ .
участках тонкой и гибкой <^P*J™ груН товоЙ слой штампик После нанесения дентиннои массы м йеобходиМ о создать вновь устанавливают в полную модель^ / нанесенйЯ эмале вои
на смоделированной ^^^^ слоев необходимо для массы и стекломассы, ^f^™^^ в области режущего края придания естественной п0Л У п ^^ ссу Н а середину толщины передних зубов. y «^^f ™атору зуба так, чтобы наносимый от режущего края наискось к экватору"У вестибулярной
фрачный слой плавно ^^^^7cce^ дентинную поверхности. На °P^ bH0 « ^оая^а несколько миллиметров для массу, отступив от режущего края на
нанесения стекломассы. большую объемную усадку,
Так как фарфоровая масса ™ e f °™ 1, вать B увеличенном то фарфоровую коронку «^^^Гзуемой фарфоровой обьеме(до 25% в зависимей от исп У ^^^ м0 „ массы). Поэтому вестибулярные иД ^ края также дедируют в большом J""^"^ моделирования проводят увеличивают на 1,5-2,0 мм. ли оформления проксимальных на комбинированной мо «^" дИМ о изречь из модели и затем поверхностей ** тампЖ Jf™"-"фарфоровой коронки, восстановить эти У««и ^SaT УД-ся по времени, то Если процесс м0 ^^ у Ш ДО водят до нужной консистенции подсохшую фарфоровую ^ я и Д ^очно так же увлажняют несколькими «^«^нГповерхности фарфоровой коронки необходимые для моделирования по Р й шссы.
до нанесения дополнительноi порци" <Ц*^ коронки все ее После окончания «»»2£К* Зат?м коронку снимают со поверхности ^ а ^Г^Г2 ^шш,скую подставку дл штампика и устанавливают на р грунтОВО го, проводят в обжига. Обжиг Дентинного в ™^£ 0 g ane тре щин или по условиях вакуума. При выя^™ 0 п ^ жиЯ1ЮГ, так же как и при на фарфоровой к °Р°» к |^Та р форовую коронку, периодическ* предыдущем Р^^атЫ «J р Сепарированной) зуба » устанавливая ее на ^За™в#от абразивами до придание комбинированной M „°« e ™" K f С 1 "том учитывают соотношение ей соответствующей формы "Р и ^ У. После придан** соседними зубами и ^^hSZJmh платиновый колначо фарфоровой коронке ~Ј%Ј+2Z передается в клиник надрезают до уровня уступа, ^v для припасовки.
Глазурование
Последний лабораторный этап изготовления фарфоровой ко- 1 __ г лазурование. После него не рекомендуется проводить Р оНКИ jjgo коррекции на фарфоровой коронке, так как нельзя КаК ушать целостность глазури. Поэтому необходимо присутствие На <=> ого техника при припасовке фарфоровой коронки перед 3 Упованием, чтобы определить участки, необходимые для Г одкрапшвания. Перед глазурованием поверхность фарфоровой погаси обрабатывают мелкозернистыми абразивами, моют щеткой К °порошком, промывают в проточной воде и высушивают. По показаниям проводят подкрашивание красителями некоторых участков фарфоровой коронки (чаще в области шеек на вестибулярной поверхности коронки). Глазурование необходимо проводить в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет расплавления флюсов по всей поверхности фарфоровой коронки. После обжига фарфоровую коронку охлаждают при комнатной температуре, внимательно осматривают и, удалив платиновую фольгу, передают в клинику.
Для изготовления фарфоровых коронок используют фарфоровые массы «Гамма» (табл. 5, 6), Vitadur и др.
^ Т а б л и ц а 5. Сочетание порошков в фарфоровой массе «Гамма»
Названиеслоя | Цвет коронки | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
Грунтовой | Г18 | ПЗ | Г18 | Г9 | ПЗ | ПЗ | ПЗ | ПЗ | ПЗ | Г18 | Г22 | Г2 | Г4 | ПЗ |
Дентинный | Д8 | Д.20 | Д2 | Д4 | ДЗ | Д15 | Д5 | Д13 | Д9 | Д6 | Д20 | Д2 | Д1 | Д10 |
Прозрачный | HeJ | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр | Пр |
Пример. Пациенту определен цвет будущей фарфоровой коронки - 4. Следовательно, будут использованы грунтовой слой Г9, дентинный - Д4, прозрачный - Пр.
^ Таблица 6. Температурный режим и условия облсига в вакуумной печи фарфоровой массы «Гамма»
Слои фарфоровой массы
Грунтовой
Дентинный
Jlp^3rjajH4biit
Температура, С
Вакуум Вакуум Атмосфера
о последние годы специалисты пытаются совершенствовать "Хнологию изготовления фарфоровых коронок (изготовление
фарфоровых коронок на огнеупорных моделях, мостовидные цельнофарфоровые протезы и др.), исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслуживает внимания методика изготовления фарфоровых коронок прессованием, предложенная фирмой «Ivoclar» (Германия).
Предложенная фирмой «Ivoclar IPS Empress» технология состоит из следующих компонентов:
прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IPS Empress», упрочненный лейцитом керамический материал, новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светотвердеющий культевой материал со специальной расцветкой.
Предложенная технология осуществляется методом выплавления воска. Работу моделируют из воска и упаковывают в паковочную массу. После предварительного нагрева в муфеле упрочненный лейцитом керамический материал в печи ЕР-500 под давлением прессуется в муфель. После распаковки прессованных объектов процесс их изготовления завершают по методу окрашивания или наслоения (в зависимости от эстетических или анатомических показаний).
Основой нового типа упрочненной лейцитом керамики является стекло, содержащее латентные частицы, стимулирующие рост кристаллов. В процессе технологии путем управляемой кристаллизации в стеклянной матрице образуются кристаллы лейцита в размере нескольких микрометров.
Прессованные из заготовок дентинного цвета коронки редуцируют на форму дентинной основы, после чего восстанавливают прозрачным (эмалевым) слоем фарфоровой массы до окончательной формы и обжигают в печи (как все керамические или металлокерамические конструкции).
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Установлено, что применение фарфоровых коронок требует особого подхода, а в некоторых случаях и специальной подготовки зубочелюстной системы. Это усложняет процесс их изготовления по сравнению с остальными видами несъемных протезов. Поэтом? необходимо знать о возможных ошибках и осложнениях в процессе и после изготовления фарфоровых коронок, которые могут быт» обусловлены как клиническими приемами и технологией изготов" ления, так и состоянием зубочелюстной системы.
Частой ошибкой является* расширение показаний к изготовлю фарфоровых коронок, что может быть связано с недоста- лен м обследованием пациента без учета показаний и противо- Т ° ЧН заний. Необходимо четко разграничить абсолютные и поК итель ные противопоказания и в тех случаях, когда нужно °*овести к акую-либо подготовку зубочелюстной системы (при iif йИ относительных противопоказаний), делать это с полно- н ныМ обследованием, диагностикой и лечением пациента. В Д потивном случае после изготовления фарфоровых коронок у большинства пациентов осложнения неизбежны.
Возможны осложнения на этапах изготовления фарфоровых коронок. Недопустимо приступать к препарированию зубов и получению оттисков при наличии в тканях пародонта острого воспалительного процесса. При наличии гингивита лечение должно быть проведено до полного его исчезновения (процесс обратимый), при пародонтите патологический процесс должен быть в стадии ремиссии (в этой стадии десна близка к понятию «здоровая десна»), иначе возможно углубление воспалительного процесса с переходом его в нижележащие отделы пародонта.
При препарировании зубов с живой пульпой необходимо знать зоны безопасности твердых тканей для каждого зуба и соблюдать при этом необходимые условия и режим (под анестезией, с непрерывным водяным охлаждением, прерывисто и др.). Это в значительной степени сократит травму и ожог пульпы опорного зуба.
Скол - одно из часто встречающихся осложнений при применении фарфоровых коронок. Как правило, это осложнение при наличии опорных зубов с живой пульпой происходит в пришеечной зоне на оральной поверхности. Связано это с тем, что при препарировании оральной поверхности опорного зуба не создается достаточное межокклюзионное пространство (с целью исключения травмы пульпы). На этапе припасовки фарфоровой коронки при выверении окклюзионных взаимоотношений с антагонистами сошлифовывается фарфор для исключения супраконтакта (порой До половины толщины коронки). Прочностные качества фарфоровой коронки зависят от равномерности и полноценности толщины слоев фарфоровой массы. Поэтому при препарировании опорных 3 Убов следует создавать необходимое межокклюзионное пространство на толщину будущей коронки (даже при условии де- п Ульпирования опорного зуба).
стественную анатомическую форму в соответственно уменьшен-
0м размере, а боковые поверхности незначительно (4-6°)
нвергировать к режущему краю. Большее увеличение угла
конвергации ослабит фиксацию фарфоровой коронки и приведет
к ее расцементировке.
Нужно грамотно определить показания к депульпированию отдельных зубов (особенно аномалийно расположенных), не пытаясь окончательно решить вопрос в процессе препарирования или после. Изучение рентгеновских снимков и ориентировочное препарирование на гипсовой модели позволят правильно решить
Следует учесть большой объем препарирования твердых тканей при изготовлении фарфоровых коронок на депульпированные зубы и в некоторых случаях предварительно изготовить литые штифтовые вкладки. Таким образом, можно исключить откол коронки естественного зуба с покрывной конструкцией при функциональной нагрузке.
При подготовке (препарировании) зуба под фарфоровую коронку необходимо в пришеечной части сформировать прямоугольный уступ и знать, что применение других его видов и вариантов недопустимо. Кроме того, уступ должен быть по всему периметру опорного зуба (циркулярным). Лишь в этих случаях фарфоровая коронка будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям и не оказывать механического раздражения на
краевой пародонт.
Возможна ошибка при подборе медного кольца для получения оттиска. Несоответствие диаметра кольца периметру зуба может дать неточное отображение опорного зуба на оттиске (кольцо меньшего размера) или травмировать мягкие ткани краевого пародонта (кольцо большего размера). Травма мягких тканей неизбежна при глубоком продвижении кольца под десну даже при условии соответствия его размера. Поэтому при получении оттиска с помощью термопластической массы и медного кольца нужно погружать его в десневой желобок (карман) не более чем на Vi
ее глубины.
Получая комбинированную модель, важно точно установить штампики в отпечатки соответствующих зубов (не перепутать!) и прочно зафиксировать их для исключения смещения во время отливки. Необходимо знать, что пациент должен ждать, пока вскроют модель и убедятся в ее точности.
Следует очень внимательно, с учетом мнения пациента определять цвет будущей фарфоровой коронки (коронок). При этом необходимо присутствие зубного техника. Если цвет фарфоровой коронки не соответствует рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам, ее следует переделать без попытки выйти из положения за счет повторных многократны* обжигов с применением красителей. 48
ГГ оед припасовкой фарфоровой коронки на предпоследнем
/ л0 глазурования) необходимо тщательно ее осмотреть.
3X3116 ие пор, пузырьков или трещин говорит о нарушении
^* а <£Г аторной технологии. Такая коронка должна быть переделана.
лабор асовке фарфоровой коронки нужно, чтобы край ее плотно
И егал к уступу на всем протяжении, не перекрывая его "^е без козырьков). Не должно быть участков, где толщина ая фарфоровой коронки меньше ширины уступа. Край фарфо- К вой коронки и край уступа должны точно соответствовать друг ^ гу (СМ- рис. 5). В противном случае проводят лабораторную оррекцию фарфоровой коронки или ее переделывают. Припасовывая фарфоровую коронку, нужно тщательно выверить соотношения коронки с зубами-антагонистами в центральной, передней и трансверзальной окклюзиях во избежание травматической перегрузки тканей пародонта опорных зубов или зубов-антагонистов, а также раскола ее.
Лабораторные ошибки касаются моделирования фарфоровых коронок, толщины слоев фарфора в коронке, а также режима обжига в вакуумной печи.
Готовую фарфоровую коронку нужно фиксировать только на цемент. Перед этим необходимо припасовать ее и определить соответствие цвета рядом стоящим зубам и антагонистам. Для фиксации фарфоровой коронки цемент следует замешивать несколько жиже, чем для обычной металлической коронки," и накладывать на опорный зуб без давления.
Различные осложнения возможны и после укрепления фарфоровых коронок. Наиболее частые из них - раскол фарфоровой коронки, функциональная перегрузка тканей пародонта и др. Поэтому во избежание указанных осложнений пациенты с фарфоровыми коронками должны находиться на диспансерном наблюдении. При необходимости им проводят коррекцию окклюзии путем избирательной пришлифовки. Особенно это касается тех пациентов, которые имели относительные противопоказания и получили предварительную подготовку.
^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ
И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
В настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются различные виды цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и металлопластмассо-
вые конструкции.
Использование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на который наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой или металлопластмассой.
Металлокерамические конструкции сочетают преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются следующими достоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной поверхности; обладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям
полости рта и др.
Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется около 300 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные и на основе неблагородных металлов.
Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в эстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопла-стмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.). Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и жевательной поверхности цельнолитого каркаса.
Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современ-
несъемными конструкциями зубных протезов. Однако
ВЬ готовление их представляет определенные трудности и требует
ИЗ обого подхода, специального комплекса инструментов, оборудо-
с я и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют
В я эстетической, функциональной и анатомической неполноцен-
ости к оронок зубов, а также при наличии дефектов зубных